Archivos de Patología
ISSN: 2660-7611
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Características radiológicas de las lesiones del tórax

Aspectos esenciales que todo patólogo torácico debe conocer

Radiological characteristics of thoracic lesions

Essential aspects that every thoracic pathologist should be aware of

Severino Rey1; Juan Esteban Huerta Brunel2; Inmaculada Concepción Pérez Caballero3; Carlos Cárdenas4

1 Dr., especialista en Anatomía Patológica. Foundation FORESC, Estados Unidos

2 Dr., especialista en Imagenología-Radiodiagnóstico. Director servicio de Radiodiagnóstico, Hospital La Inmaculada, Almería, España

3 Dra., especialista en Imagenología-Radiodiagnóstico. Hospital La Inmaculada, Almería, España

4 Dr., Foundation for Sciences and Research, FORESC, Estados Unidos

Correo de correspondencia: sevrey@yahoo.es

Fecha de recepción: 19/01/2022; Fecha de aceptación: 17/02/2022

DOI: 10.47579/AP.v3.i1.0087

RESUMEN

Las neoplasias torácicas pueden ser benignas y malignas, y afectar a cada uno de los componentes del tórax, siendo las más frecuentes las metástasis derivadas de las propias neoplasias primarias y de las neoplasias extratorácicas. Las imágenes constituyen un aspecto integral en la evaluación de pacientes con neoplasias en el tórax que por lo general provocan quejas indolentes o inespecíficas. La evaluación comienza con una radiografía de tórax y puede ser complementada por técnicas de imágenes más avanzadas con tomografía computarizada, resonancia magnética y Tomografía por Emisión de Positrones con Fluorodesoxiglucosa. El radiólogo es responsable de distinguir los procesos neoplásicos de las complicaciones asociadas y secundarias al tratamiento. El análisis radiográfico de las anomalías torácicas constituye un desafío dada la superposición de numerosas estructuras anatómicas de diversas morfologías y densidades radiológicas.

Palabras clave: lesiones torácicas, radiología, patrones radiológicos de afectación pulmonar

ABSTRACT

Thoracic neoplasms can be benign and malignant, and affect each of the components of the thorax, the most frequent being metastases derived from the primary neoplasms themselves and from extrathoracic neoplasms. Imaging is an integral aspect in the evaluation of patients with chest neoplasms that cause indolent or nonspecific complaints. The evaluation begins with a chest X-ray and can be complemented by more advanced imaging techniques such as computed tomography, magnetic resonance imaging, and Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography. The radiologist is responsible for distinguishing neoplastic processes from complications associated with and secondary to treatment. Radiographic analysis of thoracic abnormalities is challenging given the overlap of numerous anatomical structures of varying morphologies and radiographic densities.

Keywords: thoracic injuries, radiology, radiological patterns of lung injuries

Cómo citar este artículo: Rey, S.; Huerta Brunel, J. E.; Pérez Caballero, I. C.; Cardenas, C. (2022). Características radiológicas de las lesiones del tórax. Aspectos esenciales que todo patólogo torácico debe conocer. Archivos De Patologia, 3(1), 31–43. https://doi.org/10.47579/AP.v3.i1.0087

INTRODUCCIÓN

Las neoplasias torácicas constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades benignas y lesiones malignas. Las neoplasias primarias pueden afectar cada uno de los componentes del tórax, (pulmones, vías respiratorias, pleura, mediastino, estructuras cardiovasculares, y componentes óseos y de tejido blando de la pared torácica). Aunque a menudo se destacan las neoplasias primarias, en el caso de las torácicas son más frecuentes las metástasis derivadas de las propias neoplasias primarias y de las extratorácicas.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) describe las imágenes médicas como “cruciales en todos los entornos médicos y en todos los niveles de atención médica”. Esto es particularmente cierto en la evaluación de pacientes con sospecha de enfermedad neoplásica. La imagen médica no es sólo una herramienta esencial para el diagnóstico inicial de un proceso neoplásico, sino que es indispensable en la distinción clínica entre lesiones benignas y malignas y, en estas últimas, son vitales para el seguimiento clínico del paciente durante la terapia y la vigilancia continua después de finalizada.

Las imágenes son, entones, un aspecto integral en la evaluación de pacientes con neoplasias en el tórax que por lo general provocan quejas indolentes o inespecíficas (tos, disnea, dolor torácico).

Esta evaluación suele comenzar con una radiografía de tórax y, de encontrarse anomalías, se toman imágenes adicionales más avanzadas con tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM) que resulta particularmente útil para evaluar neoplasias localmente invasivas y la afectación del sistema cardiovascular. Adicionalmente, la Tomografía por Emisión de Positrones con Fluorodesoxiglucosa (FDG PET / CT, por sus siglas en inglés), que es invaluable para la estadificación y reestadificación.

Por tanto, el radiólogo desempeña el rol crucial en la evaluación de estas anomalías siendo responsable de distinguir los procesos neoplásicos de las complicaciones asociadas (infecciosas o inflamatorias), y de las alteraciones anatómicas y fisiológicas secundarias al tratamiento (reacciones a medicamentos o complicaciones de la cirugía). La correlación con los datos demográficos del paciente, los síntomas de presentación, la historia previa y los datos de laboratorio le permiten contribuir en el futuro tratamiento.

El análisis radiográfico de las anomalías torácicas constituye un desafío dada la superposición de numerosas estructuras anatómicas de diversas morfologías y densidades radiológicas.

El primer paso es la identificación de una anomalía en la imagen; a continuación, su localización facilitando la formulación del diagnóstico diferencial. Una vez que por sospecha se trata de una neoplasia torácica, se toman medidas adicionales para caracterizar la lesión con imágenes más avanzadas y, en última instancia, buscar el diagnóstico tisular mediante biopsia guiada por imagen (biopsia broncoscópica, mediastinoscopía, mediastinotomía o muestreo quirúrgico de la lesión en sí o de ganglios linfáticos con sospecha de metástasis).

El papel de los radiólogos

Los radiólogos deben familiarizarse con la amplia gama de neoplasias benignas y malignas que afectan a los distintos órganos del tórax. El conocimiento de los procesos más comunes y sus manifestaciones características de imagen es esencial para una precisa interpretación.

NEOPLASIAS PULMONARES

La mayoría de las neoplasias torácicas encontradas en la práctica clínica afectan a los pulmones, siendo frecuentemente malignidades agresivas que exhiben una amplia gama de manifestaciones radiológicas. Por su parte, las metástasis son las neoplasias pulmonares más frecuentes.

En el diagnóstico de una enfermedad pulmonar, la evaluación del patrón, la ubicación y la distribución regional de la afectación es competencia del radiólogo. Complementando la radiografía convencional de tórax, las técnicas de imagen tomográficas (tomografía computarizada hoy en forma de multidetector, TCMD) y la RM pueden demostrar y cuantificar no sólo la morfología sino también procesos funcionales como la perfusión, respiración y metabolismo, región por región. La TCMD y la RM también se utilizan a menudo en la monitorización del tratamiento o de la enfermedad para identificar la progresión, reconocer las alteraciones secundarias al tratamiento o la necesidad de otras intervenciones.

El continuo desarrollo de la TC y la RM ha mejorado notablemente el diagnóstico de las enfermedades pulmonares. Sin embargo, han surgido nuevas definiciones y variaciones dentro de las técnicas que han planteado exigencias completamente nuevas en la colaboración entre radiólogos, neumólogos y patólogos, y en cuanto al manejo interdisciplinario que esta colaboración requiere.

Los médicos suelen tener poco conocimiento de la gran variedad de métodos diagnósticos disponibles por imágenes; y por otra parte, resulta obvio que para poder realizar un estudio de diagnóstico específico los radiólogos necesitan una descripción detallada de los síntomas clínicos y de lo que se desea del examen; pero, lamentablemente, en la práctica clínica habitual no siempre la obtienen.

Los procedimientos radiológicos rara vez tienen efectos secundarios. La mayoría provienen de la medicación aplicada para optimizar la calidad de la imagen, como los agentes de contraste. En pacientes con un mayor riesgo de efectos secundarios, las imágenes pueden ser una opción pero es posible que deban adaptarse a su perfil individual. No obstante, dado que los riesgos son tan bajos, los beneficios de una prueba de imagen normalmente los supera con creces.

En general, las técnicas de diagnóstico por imágenes que no implican el uso de radiaciones (ecografía o resonancia magnética), son preferidas en los niños y se utilizan siempre que sea posible. Sin embargo, el aire en los pulmones dificulta o incluso imposibilita el examen por ultrasonido y RM. Por esta razón, seguirá siendo necesaria la TC.

El método más común para obtener imágenes del tórax es la radiografía; de hecho, es el examen radiológico más comúnmente realizado en todo el mundo. Asimismo, el ultrasonido también se está volviendo más accesible junto con los consiguientes beneficios en el diagnóstico y el tratamiento.

La ecografía torácica (aquella que explora las estructuras del tórax, excluyendo la ecocardiografía) utiliza ondas sonoras de alta frecuencia (por encima del rango audible del oído humano) que pasan de un transductor al cuerpo, y sus reflejos causados por diferencias en la densidad del tejido se detectan y convierten en imágenes para interpretación visual utilizando algoritmos informáticos específicos. Debido a que debe atravesar estructuras y reflejarse, la ecografía no puede detectar la enfermedad en un pulmón aireado y requiere líquido o una masa sólida que colinde con la pared torácica para producir una imagen (1, 2).

Con la ecografía torácica se pueden explorar numerosas estructuras del tórax. La exploración pleural y transtorácica deben realizarse utilizando los espacios intercostales como ventana y con las sondas adecuadas para conseguir mejor resolución de las imágenes. Su principal uso es la detección, caracterización y drenaje de los derrames pleurales, siendo mejor que el examen clínico y más confiable que el Rx convencional para detectar líquido. También se puede utilizar para evaluar y tomar muestra para biopsia de masas contiguas a la pared torácica y para el diagnóstico de neumotórax, especialmente en pacientes críticos (1, 2).

Adicionalmente, ofrece la posibilidad de visualizar metástasis costales o en las partes blandas de la pared torácica, y dirigir la biopsia si está indicada.

Por otra parte, la realización de cualquier técnica pleural debe estar guiada por un control de imagen, habitualmente una ecografía, aunque también puede utilizarse la TC. No obstante, la guía ecográfica tiene la ventaja de no producir radiación al paciente y es posible trasladar el ecógrafo a la habitación más adecuada para realizar la técnica pleural. Además, utilizar la ecografía para seleccionar la zona más adecuada para una toracentesis disminuye las complicaciones asociadas a esta.

La ecografía también es útil para localizar implantes o engrosamientos pleurales y realizar biopsia dirigida que puede ser:

  1. eco-guiada, en la cual se realiza una ecografía para determinar el mejor punto para la biopsia, se marca sobre la piel el punto seleccionado y se procede a biopsiar la pleura sin movilizar al sujeto utilizando agujas tradicionales de biopsia pleural (Cope, Abram, Ramel).
  2. biopsia “a tiempo real”, en la que con la guía ecográfica se introduce oblicuamente la aguja de biopsia utilizando un dispositivo que determina la oblicuidad de esta para su correcta visualización ecográfica, y se toma la muestra con el mecanismo de pistola.

Ambas técnicas tienen sus ventajas e inconvenientes. La primera es más fácil y requiere menos tiempo, mientras que la segunda permite confirmar que la muestra se está tomando exactamente del lugar seleccionado; pero, es más compleja para el facultativo que la realiza y consume más tiempo. La selección de uno u otro método depende de la experiencia del médico, de los medios disponibles y de la prevalencia local de este tipo de lesiones.

Igualmente, la ecografía puede dirigir el punto de entrada de una toracoscopía, y realizar la técnica con muy poco o sin derrame pleural. Con la guía ecográfica es también posible dirigir las punciones de lesiones pulmonares periféricas. Para esto no puede existir interposición de pulmón aireado entre la pleura y el nódulo pulmonar.

En cuanto al estudio del derrame pleural, la ecografía es una de las mejores técnicas para su determinación, identificando incluso acúmulos de líquido de 20 ml. El derrame se visualiza como una zona más o menos hipoecoica situada entre la pleura visceral y la parietal, siendo frecuente la atelectasia parcial del pulmón subyacente. Esta lengüeta de pulmón atelectásico puede flotar en el líquido pleural y moverse con los latidos cardiacos, constituyendo el signo de la medusa.

Se han descrito cuatro patrones ecográficos de derrame pleural:

Siempre que aparece un derrame pleural en pacientes con neoplasias debe determinarse su causa, sin asumir directamente la afectación neoplásica de la pleura. El tratamiento y las implicaciones pronósticas de las diferentes etiologías son completamente diferentes, tal como se puede imaginar por la diversidad de estas.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA, RESONANCIA MAGNÉTICA Y OTRAS TÉCNICAS

La TC es, con mucho, el mejor método para evaluar lesiones muy pequeñas dentro de los pulmones proporcionando mejores detalles en cuanto al tamaño del tumor, sus márgenes, localización y morfología, y una comparación más precisa de los nódulos a lo largo del tiempo para determinar el intervalo de crecimiento.

La HRCT (High Resolution CT, por sus siglas en inglés) se basa en cortes muy delgados (1–1,5 mm), y la TCMD utiliza múltiples detectores y proporciona un examen volumétrico 3D de todo el tórax en segundos, además permite obtener cortes transversales en cualquier dirección (axial, sagital o coronal) (4, 5).

La TC es adecuada para examinar los pulmones, la pared y los vasos torácicos, y el mediastino, siendo la principal herramienta para el diagnóstico y estadificación del cáncer de pulmón. Su sensibilidad es aproximadamente cuatro veces mayor que el Rx de tórax (con poca sensibilidad y especificidad para nódulos menores de 20mm de diámetro sobre todo cuando tienen otras estructuras anatómicas superpuestas).

La detección de nódulos se realiza mejor en secciones más gruesas y se facilita mediante el uso de técnicas de post-procesamiento (reconstrucciones de proyección de máxima intensidad), y aplicando técnicas de inteligencia artificial para lo cual se requieren los datos obtenidos mediante cortes más finos.

Dependiendo del cuadro clínico y del tipo de enfermedad sospechada, se puede inyectar un agente de contraste por vía intravenosa para mejorar la visualización de las estructuras vascularizadas, no vascularizadas y menos vascularizadas.

La HRTC es el método de elección para evaluar el tejido pulmonar, siendo muy útil en enfermedades pulmonares difusas (como la fibrosis pulmonar y el enfisema), o en enfermedades que afectan a las vías respiratorias.

El principal inconveniente de la TC es que implica radiación. Nunca se debe realizar sin indicaciones muy claras y siempre se deben considerar técnicas alternativas, especialmente en niños y en embarazadas. En los últimos años, en particular, la industria ha desarrollado técnicas muy elaboradas para reducir drásticamente la dosis de radiación involucrada en un examen y permitir que se adapte a la indicación, la parte del cuerpo a examinar y al peso corporal, asegurando el uso de la cantidad de radiación absolutamente necesaria.

Ahora bien, las imágenes proporcionadas por TC y RM no siempre brindan toda la información necesaria para diagnosticar y estadificar el cáncer de pulmón. Los tumores o sus recidivas pueden ser obviados o diagnosticarse demasiado tarde. Por otra parte, los tumores u otras alteraciones pueden parecer similares en las imágenes de TC o RM antes y después del tratamiento debido a cambios funcionales o metabólicos incluso en ausencia de modificaciones notables en la apariencia. La PET TC puede obtener imágenes de estos procesos funcionales mediante la inyección de biomoléculas marcadas radiactivamente (trazadores radiactivos y detectores de fotones), que luego se siguen y detectan.

En oncología, la 18F-fluorodesoxiglucosa (análogo de la glucosa), es el trazador PET y PET / TC más utilizado. Entre sus desventajas se cuentan la dificultad para detectar lesiones pequeñas (menos de cinco milímetros) y para determinar con exactitud la ubicación de la anomalía. Pero, al combinar PET y TC (PET / CT), las imágenes funcionales y estructurales están disponibles en una sola máquina, en forma de imágenes anátomo-metabólicas que mejoran la precisión del diagnóstico para la estadificación en comparación con la TC o la PET individualmente (3, 4, 5).

Varios estudios han mostrado que la PET TC permite modificar el estadio y el manejo clínico entre 10 y 33% de los casos de cáncer de pulmón. Su sensibilidad y especificidad están en el rango del 95% y 80%, respectivamente, con poca precisión para lesiones menores de 10mm y para nódulos sub-sólidos con escaso o ausente componente sólido (3).

No obstante, resulta imprescindible que el radiólogo conozca que la FDG no sólo resalta la mayoría de los tumores malignos, sino también otras áreas no malignas metabólicamente activas, como la inflamación o la grasa parda, que pueden originar resultados falsos positivos en nódulos o linfonodos agrandados por infecciones.

De forma fisiológica, el tejido pulmonar, y las áreas de atelectasia muestran una baja captación por dicho radiofármaco. Y, en general, el cáncer de pulmón presenta una elevada avidez por 18F-FDG. Sin embargo, el carcinoide pulmonar y el carcinoma bronquioalveolar o de crecimiento lipídico, muestran una escasa avidez siendo la gran mayoría causa de resultados falsos negativos no obstante algunos puedan mostrar resultados positivos (sobre todo los carcinomas bronquioalveolares con componente predominantemente sólido y los carcinoides atípicos).

Asimismo, las lesiones necróticas muestran escasa actividad del radiofármaco lo que podría ser causa potencial de resultados falsos negativos.

La avidez del cáncer de pulmón por la 18F-FDG es un factor pronóstico de elevada importancia. Así, a mayor avidez, peor pronóstico. Por tanto, la captación del radiofármaco se ha correlacionado con la proliferación tumoral medida por el marcador tumoral Ki-67 (4, 5).

Dado que la PET proporciona información indispensable, con impacto en el manejo del paciente con cáncer, constituye cada vez más una parte integral de su manejo.

En la identificación de las lesiones pulmonares, existen ciertos factores que condicionan su diagnóstico:

  1. Tamaño de la lesión: la resolución del sistema se encuentra próxima a los 8 mm, con una sensibilidad de detección del 96.8% y una especificidad del 77.8%. El valor de corte entre la benignidad y la malignidad en nódulos pulmonares se ha establecido en un rango entre 2.0 y 2.5, aumentando la especificidad a partir de un valor máximo de captación del radiofármaco a partir de 3.0 (SUVmax). Las lesiones inferiores a 8 mm pueden sufrir una infraestimación debido al efecto del ´volumen parcial´. Un estudio PET-FDG negativo reduce de forma significativa la posibilidad de que una lesión sea maligna. Aun así, en las lesiones pulmonares con tamaño en el límite de la sensibilidad del sistema o una elevada sospecha de malignidad, se recomienda un seguimiento radiológico para confirmar la estabilidad del tamaño en los siguientes dos años.
  2. Localización anatómica: una lesión próxima al diafragma, con mayor movimiento de estructuras, será más difícil de detectar. También, una lesión con captación del radiofármaco que se sitúe en la proximidad del miocardio, con elevada concentración de este de forma fisiológica.
  3. Peso corporal: detección menor de lesiones en pacientes obesos.
  4. Prevalencia de enfermedades pulmonares inflamatorias-infecciosas en la población de estudio: las enfermedades granulomatosas (coccidiomicosis, histoplasmosis, aspergilosis, tuberculosis, sarcoidosis) son causa común de resultados falsos positivos debido a una elevada actividad glucolítica en infecciones o inflamaciones siempre que se encuentren activas (a diferencia de los procesos crónicos que suelen mostrar baja captación del radiofármaco).

La PET-TC con 18F-FDG tiene un papel importante en la estadificación (incluyendo la afectación tumoral a nivel ganglionar), así como en el pronóstico y la monitorización terapéutica.

Monitorización terapéutica: El nivel de captación de la 18F-FDG cuantificada por el SUVmax es un factor pronóstico tanto previamente como durante el tratamiento. Un descenso en la captación del radiofármaco después del tratamiento es muy alentador y puede ser un buen método para decidir una cirugía curativa (4, 5).

Planificación de la radioterapia: la PET-TC con 18F-FDG posee un impacto significativo en la planificación del tratamiento con radioterapia al permitir una delimitación más exacta del volumen tumoral, especialmente en los márgenes, así como la detección de nuevos ganglios tumorales que presenten avidez por el radiofármaco. Además, aquellas lesiones que no muestren aumento patológico del metabolismo glucídico con la técnica pueden ser omitidas de las zonas a irradiar disminuyendo los órganos en riesgo y la dosis recibida por el paciente (6).

La técnica molecular PET-TC se considera superior o equivalente a las pruebas de imagen convencionales en la detección de recurrencia tumoral local, con una sensibilidad del 98% y una especificidad del 82%; siendo también útil en la detección de nuevos carcinomas pulmonares (4, 5, 6).

En cuanto a la RM, las imágenes se adquieren sin exposición a la radiación. Sin embargo, en el pulmón es particularmente desafiante por el gran volumen de aire y las pequeñas cantidades de líquido y parénquima lo que genera una baja señal. No obstante, proporciona más información funcional (de la circulación sanguínea y el intercambio de aire dentro del pulmón, y del movimiento del pulmón y de los músculos respiratorios) que cualquier otra tecnología, además de sus excelentes capacidades de imagen morfológica. Debido a esto, es una modalidad preferida en afecciones clínicas específicas como la fibrosis quística y la embolia pulmonar aguda, y como guía para planificación de BAG de grandes masas o nódulos con atelectasias marcando la zona de mayor metabolismo y las zonas de nula captación lo cual resulta fundamental para el éxito diagnóstico de la punción.

En otras situaciones, p. ej. tumores o neumonía en niños, la RM pulmonar puede considerarse una alternativa o un complemento a otras modalidades con valor diagnóstico similar. En general, la resonancia es más compleja y costosa que los rayos X o la tomografía computarizada.

El estudio dinámico con RM tras la administración de contraste ha mostrado una sensibilidad de entre el 94% y el 100% y una especificidad de entre el 70% y el 96% a la hora de distinguir nódulos malignos de benignos. Adicionalmente, se puede utilizar para valorar de la perfusión y vascularización tumoral, realizando un mapeo de las características farmacocinéticas del contraste a través del tumor, obteniéndose mapas multiparamétricos que predicen la respuesta a la quimioterapia.

Por otra parte, la RM es una herramienta útil en el estadiaje local del cáncer de pulmón al permitir discernir mejor tumores en estadio T3 (potencialmente resecables) de tumores en estadio T4. Esto se debe a que supera a la TC en la visualización del pericardio, el corazón y los vasos mediastínicos. La RM con sincronización cardíaca tiene una sensibilidad y especificidad del 90% y del 87%, respectivamente, para la detección de invasión mediastínica e hiliar. También, se considera superior a la TC en la valoración de la infiltración de la pared torácica. La infiltración de la grasa extrapleural en secuencias potenciadas en T1 o el aumento de señal en secuencias potenciadas en T2 de la pleura parietal son signos de infiltración de la pared torácica, que también se puede detectar en RM dinámica en modo cine (obtención de imágenes durante todo el ciclo respiratorio), con sensibilidad, especificidad y precisión del 100%, 70% y 76%, respectivamente.

Actualmente la RM no está indicada en la evaluación de metástasis intratorácicas pues la tasa de detección es menor que con TC. Sin embargo, es útil en la valoración de metástasis extratorácicas con una sensibilidad al menos igual que la de PET-TC y una especificidad y precisión similares cuando se añaden secuencias de difusión al protocolo.

Table 1.

RX DE TORAX

TC

RM

PET-TC

NEUMONIA

RIESGO NORMAL

RIESGO ALTO

X

X

X

CARCINOMA

BRONQUIAL

DETECCION

ESTADIAMENTO

X

X

X

X

X

X

EMBOLISMO AGUDO

X

X

X

HIPERTENSION

PULMONAR

X

X

X

EPOC

X

FIBROSIS

QUISTICA

X

X

X

FIBROSIS

PULMONAR

X

Elección de la modalidad de imagen por enfermedad específica. EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica

PATRONES DE CAMBIOS PARENQUIMATOSOS VISIBLES EN HRCT

Son varios los patrones que se destacan en las lesiones pulmonares aplicando la técnica de RM de alta resolución, los que pueden generar imágenes de atenuación disminuida o aumentada.

Figura 1. Imágenes por TC que muestran un patrón nodular aleatorio en 2 patologías diferentes

A la izquierda, enfermedad granulomatosa (TB pulmonar) exhibiendo múltiples y pequeños nódulos pulmonares bilaterales sin una distribución perilinfática, demostrando así que está más relacionada con la diseminación hematógena (TB miliar).

En la imagen tomográfica de la derecha se observa el mismo patrón pero resultado de una metástasis con invasión perilinfática mostrando apariencia arrosariada, respetando áreas de pulmón sano.

Case courtesy of Dr. Hani Makky Al Salam, Radiopaedia.org, rID: 16069

Case courtesy of Dr. Bruno Di Muzio, Radiopaedia.org, rID: 20339.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Nódulos perilinfáticos

Sarcoidosis

Carcinomatosis linfangítica

Silicosis

Nódulos centrolobulillares

Vía aérea

Bronquiolitis infecciosa

Bronquiolitis por aspiración

Bronquiolitis respiratoria

Neumonitis por hipersensibilidad

Bronquiolitis folicular

Vascular

Granulomatosis por celulosa y talco

Émbolos tumorales

Miliar

Infección miliar (ej, tuberculosis miliar)

Metástasis miliares

a) Nódulos

El término nódulo se utiliza para describir opacidades redondeadas, bien o mal definidas y menores a 3cm, en el pulmón. La HRTC se utiliza principalmente para diagnosticar pequeños nódulos (<1 cm). Cuando hay gran cantidad de nódulos pequeños, conocer su distribución puede ser muy útil para el diagnóstico.

En general, el término de patrón nodular hace referencia a lesiones nodulares pequeñas, múltiples, en el parénquima pulmonar. La localización de los nódulos en relación con las estructuras del lobulillo pulmonar secundario permite estrechar el diagnóstico diferencial y categorizar el patrón nodular en: perilinfático, aleatorio y centrolobulillar.

Figura 2. Corte axial ventana de parénquima pulmonar, dilataciones bronquiales o bronquiectasias cilíndricas, imágenes ramificadas o árbol en brote por ocupación de vía aérea periférica

Figura 3. Corte axial ventana de parénquima pulmonar aumento de densidad con broncograma aéreo o patrón de consolidación pulmonar

Distribución aleatoria

Los nódulos se localizan en el intersticio distribuidos de manera relativamente uniforme en el parénquima. Los nódulos individuales también se encuentran cerca de la superficie del pulmón y muy cercanos a las cisuras (subpleurales). La distribución aleatoria es característica de trastornos que involucran diseminación hematógena, como enfermedad metastásica y tuberculosis miliar.

Distribución perilinfatica

Los nódulos de distribución perilinfática pueden localizarse en relación con el intersticio peribroncovascular, perihiliares, en los septos interlobulillares, las regiones subpleurales y el intersticio centrolobulillar. Suelen ser sólidos y estar bien definidos. Característicamente, los pacientes presentan nodularidad subpleural, perivascular y con apariencia arrosariada de las cisuras. Su distribución es “parcheada” respetando áreas de pulmón sano. En el diagnóstico diferencial deben considerarse entidades granulomatosas (sarcoidosis), neoplásicas (carcinomatosis linfangítica), neumoconiosis y neumonía intersticial linfocítica. Este patrón se presenta en el 90% de pacientes con sarcoidosis.

Figura 4. HRTC. Corte coronal. Consolidación mixta/opacidad en vidrio esmerilado con engrosamiento del tabique interlobulillar con distribución subpleural, predominantemente en las zonas media e inferior. Paciente con neumonía organizada criptogénica

Figura 5. Opacidades bilaterales en vidrio esmerilado, únicas o combinadas con consolidación, periferia, media y basal. Panal escaso o ausente

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Agudo

Neumonía (incluidos virus, micoplasma y Pneumocystis jirovecii), hemorragia, edema agudo, neumonía intersticial, síndrome de dificultad respiratoria aguda, neumonía eosinofílica aguda y neumonitis por radiación

Crónico

Neumonías intersticiales idiopáticas: Neumonías intersticiales inespecíficas, neumonía intersticial descamativa, bronquiolitis respiratoria y enfermedad pulmonar intersticial

Neumonitis por hipersensibilidad, reacción farmacológica, neumonía eosinofílica, vasculitis, neumonía lipoidea

Neoplásico

Adenocarcinoma: preinvasivo, mínimamente invasivo, lepídico

Linfoma pulmonar

Preinvasivo

Hiperplasia adenomatosa atípica

Distribución centrolobulillar

Los nódulos centrolobulillares pueden asociarse a enfermedad intersticial o del espacio aéreo, y presentan densidades variables (sólidos o en vidrio esmerilado), contornos bien o mal definidos y tamaños entre 2 y 10mm. En general, se encuentran separados de la pleura (entre 5 y 10mm) y la distancia entre nódulo y nódulo es similar.

El hallazgo de un nódulo centrolobulillar sugiere alteraciones relacionadas con estructuras anatómicas del centro del lobulillo pulmonar secundario (bronquiolo, arteriola y vasos linfáticos). En pacientes con este patrón, es frecuente la presencia de imágenes de “árbol en brote” (Tree-in-Bud, por sus siglas en inglés) que representa la ocupación de la vía aérea por fluido, pus o moco, y sugiere etiología infecciosa o broncoaspiración.

Sin embargo, el diagnóstico diferencial es amplio y en ausencia de Tree-in-Bud se deben considerar entidades de naturaleza diversa que incluyen: neumonitis de hipersensibilidad, bronquiolitis respiratoria, infecciones víricas, fúngicas, Micobacterias, hemorragia, carcinoma broncoalveolar con diseminación en las vías respiratorias, vasculitis pulmonares y Síndrome de Churg-Strauss.

Los nódulos centrolobulillares se pueden ver asociados a otras alteraciones como el engrosamiento de la pared bronquial, patrón en mosaico y áreas de atrapamiento aéreo.

Figura 6. Imágenes radiolucentes de pequeño tamaño, subpleurales en filas o empalizadas que corresponden a quistes de panalización

Figura 7. Imágenes radiolucentes de pequeño tamaño, subpleurales en filas o empalizadas que corresponden a quistes de panalizacióncon y engrosamiento irregular del intersticio subpleural (patrón tipo Neumonía intersticial usual)

Patrón de Consolidación

Es el aumento de densidad que impide visualizar la vascularización y otras estructuras normales del pulmón, y se produce por la sustitución del aire por fluido en el caso de edema, por pus en la neumonía infecciosa, por sangre en la hemorragia o contusión pulmonar, o también por la presencia de células como en el adenocarcinoma, enfermedades linfoproliferativas, neumonía organizada y neumonía eosinofílica. Se puede acompañar de broncograma aéreo (aire dentro del árbol bronquial en el seno de la consolidación). Teniendo en cuenta que es una manifestación que puede aparecer en una gran variedad de enfermedades, resulta muy importante valorarla dentro del contexto clínico de cada paciente y según el tiempo de evolución (agudo o crónico).

La consolidación extendiéndose hacia la superficie pulmonar, con frecuencia bilateral y de distribución apical es una característica típica de la neumonía eosinofílica. La consolidación puede ocurrir en todos los lóbulos y puede migrar.

Figura 8. Vista sagital. Iguales hallazgos a la figura anterior

Figura 9. HRTC. Paciente con fibrosis pulmonar en estadio terminal con extensa formación de panal

Figura A. Reconstrucción coronal donde se visualizan voluminosas cavidadees, de paredes gruesas e irregulares (círculos continuos) en paciente portadora de Artritis reumatoidea.

Figura B. Reconstrucción coronal donde se evidencian pequeñas cavidades (círculos discontinuos) de distribución aleatoria en paciente con antecedentes de Granulomatosis de Wegener.

Vidrio deslustrado (esmerilado)

Es el aumento de densidad que permite reconocer los vasos pulmonares. Es más tenue que la consolidación. En ocasiones puede advertirse el signo del bronquio negro (un bronquio “demasiado negro” en el seno de la afectación que tiene similar significado al broncograma aéreo).

El aumento de densidad en vidrio deslustrado puede ser un signo de patología alveolar o intersticial, y se puede encontrar en multitud de enfermedades. Para el diagnóstico diferencial resulta muy útil conocer la evolución temporal. Así, cuando el curso es agudo se valoran edema, hemorragia, daño alveolar difuso o infección (Pneumocystis, Citomegalovirus), y si el curso es subagudo/crónico pueden considerarse enfermedades intersticiales, adenocarcinoma y proteinosis alveolar, entre otras.

Figura 10. Patrón reticular (líneas punteadas) visualizado en paciente de 70 años con antecedentes de exposición a aves de corral

Figura 11. Imagen axial con ventana de parénquima pulmonar donde se observan áreas de aumento de densidad en vidrio deslustrado superpuesto a un patrón reticular por engrosamiento de septos inter e intralobulillares (“crazy paving”)

Patrón en mosaico (también conocido como patrón de perfusión en mosaico)

Es la alternancia de zonas de hipo e hiper perfusión con normales, con distribución parcheada en el pulmón. En áreas de perfusión disminuida los vasos son estrechos y con baja atenuación; en otras, la atenuación del parénquima es normal o ligeramente aumentada. De esta manera, las áreas sanas pueden ser falsamente interpretadas como vidrio esmerilado.

Este patrón puede deberse a múltiples causas, que incluyen: a) alteraciones en la vía aérea (bronquiolitis constrictiva, bronquiectasias, asma); b) alteraciones en la vascularización pulmonar (tromboembolismo crónico, hipertensión pulmonar) y c) alteraciones alveolares o del intersticio (neumonitis por hipersensibilidad, edema, infección).

Una de las mayores dificultades es reconocer qué zonas del pulmón son normales y cuáles patológicas, si las de menor o mayor atenuación. En algunas ocasiones son las zonas de menor atenuación las patológicas, como en las enfermedades de la vía aérea o en el tromboembolismo pulmonar. En otras, son las de mayor atenuación las patológicas, como en el edema o en las neumopatías intersticiales; y en otras ocasiones, son ambas zonas las afectadas, lo que complica aún más el diagnóstico.

Un ejemplo de la importancia de considerar la enfermedad vascular oclusiva como causa de la perfusión en mosaico es la enfermedad tromboembólica crónica central que a menudo muestra este patrón, pues los pacientes afectados pueden ser susceptibles de endarterectomía quirúrgica.

La enfermedad de las vías respiratorias pequeñas suele asociarse con engrosamiento de la pared bronquial, bronquiectasias, taponamiento de moco y nódulos centrolobulillares; la enfermedad vascular oclusiva, con hipertensión pulmonar (es decir, tronco pulmonar dilatado). Por supuesto, muchas enfermedades pueden presentar ambos tipos de hallazgos auxiliares lo que hace muy desafiante la evaluación por imágenes. Por ejemplo, la bronquiolitis constrictiva idiopática puede no presentar engrosamiento de la pared bronquial, bronquiectasias, taponamiento de moco o nódulos centrolobulillares. Por otro lado, la bronquiolitis constrictiva de larga duración puede presentar síntomas pulmonares de hipertensión como resultado de la hipoxia crónica. Afortunadamente, estos casos son infrecuentes.

Figura 12. Se observa un engrosamiento reticular fino de localización periférica predominante con extensión a segmentos pulmonares y regiones parahiliares sin afectación de lúmenes bronquiales en relación con afección intersticial de larga evolución, es decir, exposición a alérgenos. Podemos estar en presencia de una neumoconiosis

Figura 13. Patrón reticular difuso y bilateral que compromete todos los componentes del intersticio pulmonar en relación con intersticiopatias

Patrón Quístico

Incluye el enfisema, bronquiectasias y el pulmón en panal de abejas (Honeycomb), así como algunas enfermedades quísticas.

Un quiste se define como una lucidez parenquimatosa redonda con una interfaz bien definida con el pulmón normal adyacente. Si bien histológicamente se caracteriza por una pared epitelial o fibrosa, esta no se puede determinar en la HRTC. Los pseudoquistes también son visibles en la HRTC y pueden ser imposibles de diferenciar de los quistes basándose únicamente en las imágenes, aunque no siempre es así.

El principal diagnóstico diferencial de quistes pulmonares múltiples incluye linfangioleiomiomatosis, neumonía intersticial linfoide, histiocitosis de células de Langerhans, síndrome de Birt-Hogg-Dubé y enfermedad por depósito de cadenas ligeras.

El enfisema centrolobulillar puede manifestarse ocasionalmente como lesiones similares a quistes con paredes bien definidas pudiendo ser problemático, como en el caso de mujeres jóvenes fumadoras donde puede sugerir el diagnóstico de linfangioleiomiomatosis o histiocitosis de células de Langerhans. Es por esto, que no resulta sorprendente que algunos pacientes afectados sean sometidos a una biopsia pulmonar abierta donde solamente se diagnostique enfisema centrolobulillar.

El término panal de abejas (honeycomb) se refiere a espacios quísticos de entre 3 y 10 mm de diámetro aunque ocasionalmente tan grandes como 2,5 cm, ocupados por aire, agrupados, y que suelen tener una distribución subpleural, periférica y basal.

Se pueden subdividir en panal microquístico y panal macroquístico.

Las paredes de los quistes están bien definidas y suelen ser gruesas (1-3 mm). Representan un hallazgo irreversible comúnmente presente en la fibrosis pulmonar difusa (neumonía intersticial habitual). En la sarcoidosis y la neumonitis crónica por hipersensibilidad, puede ocurrir patrón en panal pero con localización preferentemente central.

Desde el punto de vista histológico, el panal consiste en espacios de aire agrandados con paredes fibróticas gruesas revestidas por epitelio bronquiolar y, a menudo, llenas de mucina y células inflamatorias.

Figura 14. TC de un mismo paciente con la confluencia de varios patrones tomográficos de afectación pulmonar, de distribución difusa y bilateral, a predominio derecho. Hay una afectación mixta con imágenes en el espacio alveolar e intersticial

Patrón Reticular

Representa el engrosamiento del intersticio por la presencia de líquido, células y/o tejido fibrótico. El intersticio está formado por una red de fibras de tejido conectivo que según su localización se divide en: a) axial o peribroncovascular, b) intralobulillar, c) interlobulillar y d) subpleural.

El patrón pavimentoso (una variante del patrón reticular) se refiere a la aparición de opacidades en vidrio deslustrado con sobreposición del engrosamiento del tabique interlobulillar y del tabique intralobulillar, visto en la HRTC o en la TC estándar de tórax. Es un hallazgo inespecífico que se puede observar en varias condiciones.

Causas comunes:

Causas menos comunes:

La afectación peribroncovascular se manifiesta como un engrosamiento de las paredes bronquiales.

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